Hamid Jafari : la phase finale de la poliomyélite et ses défis

Hamid Jafari parle à Gary Humphreys de la nature non linéaire des progrès vers l’éradication de la poliomyélite et des défis rencontrés dans les deux derniers pays endémiques de poliomyélite au monde.

Les Règlements Sanitaires Internationaux (RSI) (2005) – Le Comité d’Urgence pour la Poliomyélite a récemment exprimé des inquiétudes concernant la résurgence et la propagation du poliovirus sauvage (WPV1) en Afghanistan et au Pakistan. Que peut-on faire pour inverser ces tendances ?

Tout d’abord, concernant la question des tendances. Les progrès vers l’éradication tendent à ne pas être linéaires en raison des défis redoutables rencontrés pour vacciner tous les enfants dans certains contextes et de la nature du poliovirus qui, lorsqu’il n’est pas interrompu, provoque des épidémies périodiques. La tendance des cas signalés au Pakistan en est un parfait exemple. On a observé une forte baisse, passant de 306 cas signalés en 2014 à 8 cas en 2017, puis un retour à 147 cas en 2019 et juste un cas en 2021. Cette année, nous avons déjà 28 cas et nous nous attendons à en voir davantage. Cependant, ces cas ne prédisent en rien ce qui va se passer dans les 12 à 15 mois suivants. Comme l’a dit Nelson Mandela un jour : « Cela semble toujours impossible jusqu’à ce que ce soit fait », une épitaphe que je considère particulièrement applicable à l’éradication de la poliomyélite – un point de vue que je tire de mon expérience vécue. En Inde, nous avons également dû faire face à une phase finale qui semblait ne jamais se terminer. En l’an 2000, chaque État avait arrêté la transmission endémique, sauf l’Uttar Pradesh et le Bihar. Il a fallu encore 11 ans, avec des épidémies périodiques, pour arrêter la transmission dans ces deux États simultanément, et tout comme en Afghanistan et au Pakistan, le plus grand défi était d’atteindre tous les enfants.

Quelle proportion d’enfants doit être vaccinée pour atteindre l’immunité collective ?

Cela dépend des conditions épidémiologiques locales pour la transmission du poliovirus. Par exemple, dans les zones peu peuplées, avec de meilleures conditions d’hygiène et dans un climat tempéré, des taux de couverture vaccinale de 80 % à 90 % peuvent être suffisants. Pour atteindre l’immunité collective afin d’arrêter la transmission dans des endroits comme l’Uttar Pradesh et le Bihar, ainsi que dans les réservoirs historiques du Pakistan ou du nord du Nigeria, des taux de couverture doivent être maintenus bien au-dessus de 95 %. Vous pouvez progresser autant que vous le souhaitez en matière d’eau, d’assainissement et d’hygiène, mais si vous ne vaccinez pas plus de 95 % des enfants de manière constante, vous ne mettrez pas un terme à la transmission. Nous avons réussi à le faire en Inde malgré des obstacles qui comprenaient des conditions sanitaires très précaires dans la plaine gangétique, des infections intestinales qui interféraient avec l’absorption du vaccin oral et des taux de natalité extrêmement élevés. Rien qu’en Uttar Pradesh, la cohorte de naissances était de cinq cents mille enfants chaque mois et nous étions dans une course pour vacciner les enfants avant que le virus ne les atteigne. De nombreux experts en santé publique ont déclaré qu’il n’était techniquement et biologiquement pas faisable d’éradiquer la poliomyélite en Inde – un point de vue qui semblait crédible pendant les épidémies périodiques de poliomyélite, y compris celle de 2009 où 741 cas ont été signalés. Un peu plus d’un an plus tard, la poliomyélite avait disparu. Le dernier cas a été signalé en janvier 2011, et elle n’est pas revenue.

Mais les défis rencontrés en Afghanistan et au Pakistan ne sont-ils pas différents, notamment en termes de conflit tribal et de militance ?

En effet, il existe un mélange de défis, allant des conditions épidémiologiques qui favorisent la transmission du poliovirus à la résistance communautaire, en passant par des boycotts de négociation (où les parties prenantes suspendent les programmes comme stratégie de négociation) et la militance. Au Pakistan, certaines zones le long des 2600 kilomètres de frontière avec l’Afghanistan sont particulièrement difficiles d’accès en raison des préoccupations sécuritaires et des bouleversements sociaux. Ces facteurs, associés à des mouvements de population étendus et souvent imprévisibles, ont entraîné le fait que de nombreux enfants ont été omis lors des campagnes de vaccination. Il y a également eu des problèmes liés à la pression pour atteindre l’éradication, ce qui a engendré des tensions dans certaines communautés et une peur parmi les travailleurs, entraînant un manque de transparence des données. Il y a également eu des cas de sous-estimation du nombre d’enfants manqués dans certaines poches de réservoirs historiques au Pakistan.

Que faites-vous pour relever ces différents défis ?

Nous adoptons une approche multifacette, en commençant par garantir un engagement fort du gouvernement pour atténuer les défis contextuels, y compris la mise en place de mesures de sécurité renforcées pour les équipes de vaccination et l’engagement avec les communautés locales. L’utilisation de travailleuses de la vaccination a été essentielle pour le succès. Recruter des femmes a toujours été une priorité car elles peuvent accéder aux foyers plus efficacement. Cependant, cela n’a pas toujours été simple. Par exemple, en 2019, je suis allé à Kandahar, une ville du sud de l’Afghanistan, et j’ai constaté que seulement une personne sur cinq parmi les travailleurs de la santé était une femme. Lorsque nous avons posé la question au Centre des opérations d’urgence, on nous a dit que la participation des femmes dans la main-d’œuvre était découragée pour des raisons culturelles et que les familles n’autorisaient pas leurs filles à sortir sans être accompagnées. Cependant, l’une de mes collègues a engagé une conversation avec quelques jeunes femmes afghanes assises dans une salle séparée au centre, et elles ont dit qu’elles étaient diplômées de l’université et désireuses de travailler, et que ce n’était pas leurs familles qui les bloquaient mais les hommes du programme de vaccination. Elles ont déclaré que leurs familles leur permettraient de travailler, surtout si leur superviseur était une femme. Ainsi, en l’espace d’un an, nous sommes passés de 20 % de femmes parmi les travailleurs de première ligne à 80 %. Malheureusement, sans campagnes porte-à-porte, les vaccinatrices ne sont plus engagées dans le sud.
Le programme au Pakistan est dans une phase de « réinitialisation » qui comprend l’amélioration de la coordination et de la gestion des programmes au sein des centres d’opérations d’urgence nationaux et provinciaux. Des efforts sont également déployés pour redéfinir et remapper les populations migrantes et mobiles qui incluent désormais un éventail plus large de groupes mobiles, y compris des migrants des zones frontalières et des travailleurs se déplaçant vers et depuis les réservoirs historiques de poliomyélite et différents groupes nomades. La coordination locale transfrontalière est optimisée, et la vaccination aux principaux points de passage frontaliers est rigoureusement mise en œuvre des deux côtés. En ce qui concerne la transparence et l’exactitude des données, nous intensifions le monitoring objectif et faisons tourner les travailleurs et leurs superviseurs. Plus largement, nous abordons les divers défis sociopolitiques et sécuritaires qui entravent une couverture vaccinale constante. Et nous nous améliorons. Le programme n’est plus ce qu’il était il y a 10 ans ou même cinq ans. Il s’adapte aux défis politiques, sociaux et sécuritaires en évolution.

Pouvez-vous donner quelques exemples de la façon dont le programme s’adapte ?

Il y a eu de nombreuses adaptations concernant la sécurité et l’accès, la création de liens avec les communautés, l’atteinte des populations mobiles difficiles à atteindre et le renforcement de la confiance parmi les travailleurs de première ligne. Nous avons mis un accent considérable sur la construction de la confiance comme élément crucial de nos efforts de distribution de vaccins, en veillant en partie à ce que les équipes de vaccination communiquent dans les langues appropriées, évitant ainsi tout malentendu sur le seuil des portes. Cela a été particulièrement important à Karachi, qui abrite d’importantes communautés migrantes pashtounes du Pakistan et d’Afghanistan. Nous avons également travaillé à mieux engager les acteurs locaux. Au Pakistan, par exemple, nous collaborons avec l’armée et les dirigeants civils pour optimiser la coordination et renforcer la sécurité. Un plus grand engagement régional, une solidarité et une collaboration accrues ont également vu le jour avec l’établissement d’une Sous-commission régionale ministérielle pour l’éradication de la poliomyélite et les épidémies, qui a été mise en place par une résolution de la Commission régionale en 2020. La sous-commission a non seulement encouragé la solidarité régionale, mais elle a également permis d’établir des canaux informels pour résoudre les défis politiques et d’accès difficiles, comme lorsque l’approche transactionnelle d’un ministre a interrompu une campagne de vaccination et qu’un ministre senior de la région est intervenu pour résoudre l’impasse.

Le Comité d’Urgence des RSI pour la poliomyélite a également attiré l’attention sur les épidémies de poliovirus dérivé du vaccin qui augmentent dans plusieurs pays, notamment en Afrique. Cela a-t-il été un problème en Afghanistan et au Pakistan ?

Il y a actuellement des épidémies actives de cVDPV2 (poliovirus dérivé du vaccin circulant de type 2) en Somalie, au Soudan, au Yémen et plus récemment à Gaza, où je suis heureux de dire que des niveaux de couverture élevés ont été atteints. Le Pakistan a connu une épidémie de cVDPV2 au Balouchistan en 2017, l’année suivant le retrait du vaccin oral trivalent contre la poliomyélite, qui a été contrôlée très rapidement. Une épidémie plus étendue s’est produite en 2019-2020, débutant dans le nord du Pakistan avant de se propager en Afghanistan, mais les deux pays ont réagi agressivement et ont stoppé cette épidémie malgré la pandémie de COVID-19. L’expérience dans la région de la Méditerranée orientale a été relativement positive, la seule exception étant la Somalie, où l’épidémie de cVDPV2 la plus longue se poursuit. Il y a eu une baisse de la qualité des campagnes là-bas – un problème qui est maintenant en cours de traitement – et des défis pour atteindre les communautés dans les zones contrôlées par des militants.

Il y a eu beaucoup de critiques concernant le vaccin oral polio bivalent en tant que moteur des épidémies de poliomyélite dérivée du vaccin. Des mesures suffisantes sont-elles prises pour introduire le nouveau vaccin oral contre la poliomyélite (nOPV2), son remplacement ?

L’OMS a approuvé le nOPV2 dans le cadre de la liste d’utilisation d’urgence en novembre 2020 et il a été préqualifié par l’OMS en décembre 2023. Cependant, ce serait une erreur de considérer le nOPV2 comme une panacée. Le virus vaccinal peut être génétiquement plus stable et donc associé à un risque beaucoup plus faible d’émergence de nouveaux cVDPV2, mais là encore, la clé est d’atteindre suffisamment d’enfants pour obtenir une couverture élevée qui arrête les épidémies et empêche l’émergence d’infections par cVDPV2. Nous avons maintes fois appris que la poliomyélite persiste et se propage dans des situations où nous constatons un « échec de la vaccination », plutôt qu’un « échec du vaccin » qui est extrêmement rare.

Dans quelle mesure les réductions de financement de donateurs clés tels que le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord représentent-elles un risque pour le maintien des progrès réalisés dans les efforts d’éradication de la poliomyélite ?

Les donateurs de l’effort mondial d’éradication de la poliomyélite ont été exceptionnels, maintenant le financement malgré des réductions budgétaires significatives pour le développement et la santé mondiale. Bien que le gouvernement britannique ait drastiquement réduit son financement, il a accru son plaidoyer politique pour l’éradication au Parlement et au sein du G7 et a sécurisé un financement de base, même en attendant l’approbation d’une importante contribution en ligne avec son soutien historique. De nouveaux donateurs régionaux majeurs se sont également manifestés, parmi lesquels l’Arabie Saoudite, et nous nous attendons pleinement à ce que les Émirats Arabes Unis renouvellent leur engagement financier. Le leadership de Rotary International reste profondément engagé, mais ils font face au défi de maintenir l’engagement des Rotariens du monde entier face à des priorités humanitaires concurrentes. Pour le moment, Rotary a soutenu ses efforts de financement et de plaidoyer à un niveau élevé. Leurs contributions restent inestimables, et j’espère qu’ils comprennent à quel point leur soutien est crucial pour relever les problèmes complexes du « dernier kilomètre » et les défis auxquels nous faisons face. La tâche peut sembler impossible maintenant, mais elle cessera de paraître ainsi, en effet, elle le sera le jour où elle sera accomplie.

L’auteur : Dr. Hamid Jafari

Le Dr Hamid Jafari est le directeur de l’éradication de la poliomyélite au Bureau régional de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la Méditerranée orientale, dirigeant les efforts dans 22 États membres, y compris l’Afghanistan et le Pakistan – les deux derniers pays endémiques de poliomyélite au monde.

De 2012 à 2016, il a dirigé les opérations et la recherche de l’éradication mondiale de la poliomyélite de l’OMS à Genève et a été le responsable technique et stratégique de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite. Il a été chef de projet du Projet national de surveillance de la poliomyélite en Inde (2007–2012), travaillant sur l’éradication de la poliomyélite et le contrôle de la rougeole.

Il a publié de nombreux travaux sur la sécurité sanitaire mondiale et les maladies évitables par vaccination, a obtenu son diplôme en médecine et en chirurgie à l’Université médicale Jinnah Sindh à Karachi, Pakistan, en 1983, a complété une résidence en pédiatrie à la Dartmouth Medical School, New Hampshire, États-Unis d’Amérique (USA) en 1989, et une bourse en maladies infectieuses pédiatriques à l’Université du Texas, Dallas, USA, en 1992.

Source : Bulletin of the World Health Organization (link 1 | link 2)
Traduction : Pierre-Marie Achart

This translation was not created by the World Health Organization (WHO). WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. The original English edition “Hamid Jafari: the polio endgame and its challenges. Geneva: World Health Organization; 2024. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO” shall be the binding and authentic edition.